[별지 제2호 서식]

『탄소포인트제』개인정보 변경 신청서
신고자 (주민번호)		등록 번호
(세대주)
주 소				전화번호
				휴대폰
변동사항 : □고객번호 □주소 □식구수 □기타
변동사항 기재란			변경 개시일 :
*주소지가 바뀌는 경우 고객번호도 함께 바뀌어야 합니다.
년 월 일 신청인 (인 또는 서명) oo 시장․군수․구청장 귀하

※ 신청서를 팩스 또는 우편으로 제출하신 참여자중 기재 사항의 변경이 있는 경우에는 제출합니다.

210mm×297mm